• Главная
  • Библиотека материалов
  • Чем раньше диагностирован рак, тем лучше для пациента. Или не всегда? Объясняем, почему программы скрининга иногда приносят больше вреда, чем пользы

Чем раньше диагностирован рак, тем лучше для пациента. Или не всегда? Объясняем, почему программы скрининга иногда приносят больше вреда, чем пользы

И как правильно проходить онкологические обследования
Иллюстрация: нейросеть Midjourney
Кажется, что обнаружить болезнь еще до появления симптомов — это всегда хорошо, особенно если речь идет про рак. Но ранние обследования порой приводят к гипердиагностике и побочным эффектам, которые не только не продлевают жизнь пациенту, но и наносят ему серьезный ущерб. Вместе с Институтом междисциплинарных медицинских исследований рассказываем, когда скрининг действительно эффективен, а когда приносит больше вреда, чем пользы.
Подпишитесь на наш канал в Telegram или оставьте обратную связь с помощью бота
> > > >

Скрининг точно эффективен для трех видов рака

Скрининг — это программы в здравоохранении, которые помогают выявить заболевание у человека без симптомов. Основная цель скрининга — снижение смертности от онкологических заболеваний на уровне популяции. 

Например, в Финляндии программу скрининга рака шейки матки начали внедрять в 1963 году. К началу 1990-х смертность от рака шейки матки снизилась на 80%. Сегодня охват программы на популяционном уровне — более 70%. В Нидерландах в течение 20 лет после внедрения скрининга на рак молочной железы смертность в возрастной группе 55–74 года снизилась на 30%. 

Как проходят скрининги в разных странах

Программы скрининга рака шейки матки высокого качества работают в Финляндии и Нидерландах. Они охватывают женщин 30–64 лет. В Финляндии всем женщинам старше 30 лет высылают приглашения пройти скрининг — сдать мазок в ближайшей лаборатории. Визит не требует консультации гинеколога. А полученный материал можно использовать для нескольких тестов, повторно не приглашая женщину. Если результат отрицательный, женщине просто сообщают об этом. Если положительный, приглашают на кольпоскопию, в ходе которой делают биопсию шейки матки.

Скрининг рака молочной железы дает наибольший эффект в возрастной группе 50–69 лет. В странах со скринингом РМЖ высокого качества — Швеции, Нидерландах, Финляндии — женщин из целевой группы приглашают пройти маммографию в отобранных заранее центрах. После женщине сообщают результат, зовут на дообследование, если результат положительный. Дообследование может включать, в частности, диагностическую маммографию, МРТ. При подозрении на РМЖ проводят биопсию. Охват таких программ на популяционном уровне превышает 70%.

Эффективные скрининговые программы для колоректального рака есть в Словении и Великобритании. Людям в возрасте 50–69 лет лет высылают наборы для забора образцов кала, отправить их обратно можно почтой. Образцы проверяют скрытую кровь в кале. В случае положительного результата человека записывают на скрининговую колоноскопию.

Скрининг отличается от ранней диагностики — выявления заболевания на начальном этапе у людей с симптомами. Большинству онкологических пациентов в мире диагноз ставится как раз уже после появления симптомов. 

Идея обнаружить болезнь, когда симптомов еще нет, и начать лечение на ранней стадии, очень привлекательна. Но она работает с многочисленными оговорками. 

Чтобы оценить целесообразность популяционногоОхватывающего всю группу с риском развития болезни (например, всех женщин в возрасте от 45-50 до 69 лет для скрининга рака молочной железы) скрининга для того или иного онкозаболевания, принято ориентироваться на критерии, разработанные ВОЗ. Вот некоторые из них: 

  • заболевание имеет серьезные последствия для здоровья 
  • скрининговый тест должен быть достаточно точным и не вредить сам по себе
  • доступно эффективное лечение этих болезней на ранней стадии
  • есть доказательства, что лечение до появления симптомов более эффективно
  • доказательства эффективности скрининга в идеале должны быть получены в рандомизированных испытанияхТип исследования, в котором участников разбивают на группы случайным образом (например, экспериментальная и контрольная), чтобы сравнить воздействие разных методов лечения или других вмешательств. Рандомизация уменьшает вероятность ошибок и влияния неучтенных переменных., где изучалось снижение риска смерти.

Сейчас доказательства и опыт внедрения скрининговых программ доступны для трех видов онкозаболеваний — рака шейки матки, рака молочной железы и колоректального рака. Консенсус по поводу скрининга этих онкологических заболеваний сложился в прошлом веке.

Запускаются также пилотные популяционные скрининговые программы для рака легкого. Есть исследования, показавшие эффективность скрининга рака предстательной железы. Но так как скрининг рака простаты ассоциирован с гипердиагностикойИзлишне тщательная диагностика; выявление заболеваний, которые не принесут человеку вреда и побочными эффектами от медицинских вмешательств (подробнее об этом — ниже), его пока не рекомендуют в качестве популяционной программы. 

Скрининг рака молочной железы и рака легкого выявляет уже возникшие опухоли. Скрининг колоректального рака и шейки матки может обнаружить предраковые состояния — полипы кишечника и дисплазию. Если их удалить, рак не разовьется. Однако бывает, что ранние предраковые изменения проходят без лечения, не становясь причиной болезни или смерти. 

Подробный разбор, кому и какие скрининговые обследования проходить — в нашем телеграм канале.

Кому нужно проходить скрининг чаще

Приведенные рекомендации работают для людей со средним риском онкозаболеваний. У некоторых он может быть выше, чем в среднем в популяции. В таком случае возраст начала скрининга, периодичность обследований и тесты могут быть другими.

Некоторые признаки повышенного риска:

  • несколько случаев одного и того же типа рака в семье, в особенности, у близких родственников по одной линии (например, мамы, бабушки и сестры)
  • опухоль появилась в более молодом возрасте, чем характерно для этого вида рака. Чаще всего — раньше 50 лет
  • несколько видов рака у одного человека (например, рак груди и яичников).

Когда скрининг может навредить

В некоторых случаях скрининг может принести больше вреда, чем пользы. Дело в том, что онкологические заболевания крайне неоднородны. Их сравнивают с черепахой, птицей и кроликом, которых мы пытаемся поймать с помощью скрининга. 

Птица — это агрессивные виды рака, она улетит прежде, чем мы ее заметим (то есть рак уже распространится к тому моменту, когда его можно будет обнаружить). Черепаха — опухоли, которые либо не прогрессируют, либо делают это так медленно, что не становятся причиной смерти и даже могут исчезнуть сами по себе; нам не нужно пытаться задержать их. 

Так, несмотря на значительную распространенность немеланомного рака кожи или опухолей щитовидной железы, большинство людей излечиваются без скрининга. Скрининг нужен, чтобы помочь задержать кролика — виды онкозаболеваний, которые прогрессируют относительно медленно и имеют более длительный бессимптомный период. 

Проблема в том, что с помощью скрининга отличить черепах от кроликов пока не получается, поэтому лечат всех. А у каждого лечения есть свои побочные эффекты.

Выявление заболевания само по себе — не всегда показатель эффективности скрининга. В Институте человеческого развития Макса Планка придумали такой гипотетический пример: есть две группы людей — одна проходила скрининг, вторая нет, все они умерли в возрасте 70 лет. Опухолевые клетки появились у всех в одно время, но в группе, которая не проходила скрининг, рак был обнаружен в возрасте 67 лет, за три года до смерти, а в группе, прошедшей скрининг, рак был обнаружен в 60 лет. 

Если смотреть только на количество людей, оставшихся в живых через пять лет после того, как у них был диагностирован рак, то скрининг кажется очень эффективным. Однако на самом деле все люди умерли в одном возрасте — как со скринингом, так и без него. Таким образом, скрининговый тест не заставил их жить дольше. Люди просто раньше узнали, что у них рак. 

Другой пример — «эпидемия» рака щитовидной железы в Южной Корее. Скрининг на этот вид рака часто предлагали пациентам в качестве недорогого дополнительного обследования в дополнение к программе скрининга на несколько видов рака, запущенной в Южной Корее в 1999 году. За 20 лет существования программы заболеваемость этим видом рака в стране выросла в 15 раз — однако смертность от него остается на одинаково низком уровне. От рака щитовидной железы, со скринингом или без, умирает совсем немного людей. При этом у операции по удалению этой опухоли могут быть серьезные последствия: большинству пациентов до конца жизни требуется заместительная терапия, у некоторых возникает паралич голосовых связок.  

Показатели смертности не всегда зависят от времени постановки диагноза, поэтому в исследованиях эффективности скрининга единственный способ избежать такой систематической ошибки, — это сравнить фактические показатели смертности у людей, прошедших скрининг, и тех, кто его не проходил. 

Гипердиагностика — не единственная проблема скрининга. У скрининговых методов есть также побочные эффекты: использование диагностического теста может быть сопряжено с риском осложнений. Например, в 2–4 случаях из 10 000 колоноскопия заканчивается перфорацией кишечника. Не так много, но учитывая количество тестов, которые человек может пройти за жизнь, риск столкнуться с осложнением выше, чем разовый риск. Кроме того, при массовом скрининге абсолютное число таких людей может быть высоким. 

Осложнения и побочные эффекты есть у всех тестов: маммография — для некоторых сама по себе очень неприятная процедура — сопряжена с небольшим низкодозовым воздействием радиации, а к побочным эффектам последующей биопсии относятся кровотечение или инфицирование места укола, образование гематомы. Кроме того, неточный тест может дать ложноотрицательный или ложноположительный результат. Первый может замедлить постановку диагноза, а второй — привести к ненужным обследованиям, у которых тоже есть осложнения, избыточному лечению, стрессу. Любое медицинское вмешательство снижает качество жизни человека без жалоб и симптомов.

Как оценить эффективность скрининга

Скрининг бывает организованным и оппортунистическим. Организованный скрининг — это четко прописанная и соответствующая определенным критериям программа, каждый его этап контролируется и оценивается, медики обучены в соответствии со стандартами брать анализы, читать снимки, работать с образцами. 

Оппортунистический скрининг — это все обследования, которые невозможно отследить и проконтролировать: например, чекапы от клиники, самостоятельные визиты человека к врачу по своему желанию. Также к нему относят программы, в которых охвачено 50% и менее таргетной группы. Эффективность оппортунистического скрининга ниже, затраты выше, баланс сдвинут в сторону вреда. Когда человек проходит отдельные обследования в медицинских организациях, нельзя гарантировать, что процедуры и их качество будут соответствовать лучшим практикам скрининга.

Как устроены организованные скрининги

Компоненты скрининга

  • определение целевой группы населения — кому скрининг принесет наибольшую пользу. Основной фактор риска онкологических заболеваний — возраст, поэтому большинство скрининговых программ предназначены для людей старше 50 лет
  • приглашение людей на скрининг — работают, например, письма с личным приглашением
  • сбор и анализ результатов первичных тестов
  • контроль качества результатов первичных тестов
  • диагностика, лечение и наблюдение за пациентами с положительным результатом скрининга. Если дообследование недоступно или его трудно провести качественно, то даже самый точный скрининговый тест не будет иметь смысла и только навредит
  • контроль качества и оценка программы.

Пригодность скринингового теста определяется с помощью двух характеристик: насколько хорошо тест выявляет заболевание (это называется чувствительностью теста) и насколько точно обнаруживает тех, у кого заболевания нет (специфичность теста). Низкая специфичность означает частые ложноположительные результаты. Скрининговых тестов очень много — их чувствительность и специфичность могут сильно отличаться. 

Другая часто используемая метрика — number needed to screen (NNS). Это количество людей, которые должны проходить скрининг в течение заданного периода времени, чтобы предотвратить одну смерть от рака. Например, в одном из исследований низкодозовой компьютерной томографии в качестве скрининга рака легкого NNS составил 322. Это значит, что 322 человека из целевой группы должны пройти скрининг в соответствии с протоколом, чтобы предотвратить 1 смерть от рака легкого. 

NNS для скрининга рака шейки матки — 1140, колоректального рака — 588, рака молочной железы для женщин старше 50 лет — 543.

То есть даже если польза скрининга доказана, иногда он помогает небольшому количеству людей, но все участники программы скрининга подвергаются риску. 

Кроме того, организация скрининга требует больших затрат. Это затраты на организацию и проведение обследований, дополнительное лечение случаев, которые не были бы диагностированы без скрининга, потерю рабочего времени из-за участия населения в скрининге. 

«При этом на лечении рака не всегда получается сэкономить, так как растут расходы, связанные с дополнительными годами жизни: например, человек не заболел раком из-за скрининга, но позже у него диагностировали болезнь Альцгеймера. Кроме того, важно учитывать вред от скрининга, который может превышать пользу и без каких-то экономических расчетов. Однако возможно, что некоторые расходы российской системы здравоохранения можно снизить за счет организации скрининга, убрав ненужные обследования и осмотры, например, гастроскопию», — поясняет онкоэпидемиолог, директор Института междисциплинарных медицинских исследований Антон Барчук. 

Есть ли аналоги в России

Организованные программы скрининга в России не запущены. Скрининговые тесты, например, маммографию, цитологию шейки матки, анализ кала на скрытую кровь, предлагают проходить в рамках диспансеризациироссийская программа, цель которой, согласно нормативным документам, «профилактика и раннее выявление (скрининг) хронических неинфекционных заболеваний (..)». С одной стороны, на организованный скрининг диспансеризация не похожа, так как не соответствует критериям. С другой стороны, у диспансеризации есть потенциал и финансирование. 

«Запуск национальных проектов стоит начинать с небольших региональных пилотных программ. Обучить и аттестовать сотрудников медицинских учреждений и лабораторий, провести аудит оборудования и тестов. Нужен контроль качества обследований, сбор данных о каждом этапе скрининга», — добавляет Антон Барчук.

Например, в Москве и Санкт-Петербурге запущены пилотные программы скрининга рака легкого с помощью низкодозовой компьютерной томографии. 

Материал был полезен?

«Если быть точным» — это данные с человеческим лицом.
Поддержите нас, чтобы мы могли и дальше помогать решать социальные проблемы.
Мы всегда рады вашим письмам
Присылайте ваши вопросы, отклики и предложения в телеграм-бот @tochnost_bot
Наши соцсети