Чем раньше диагностирован рак, тем лучше для пациента. Или не всегда? Объясняем, почему программы скрининга иногда приносят больше вреда, чем пользы

Скрининг точно эффективен для трех видов рака

Скрининг — это программы в здравоохранении, которые помогают выявить заболевание у человека без симптомов. Основная цель скрининга — снижение смертности от онкологических заболеваний на уровне популяции. 

Например, в Финляндии программу скрининга рака шейки матки начали внедрять в 1963 году. К началу 1990-х смертность от рака шейки матки снизилась на 80%. Сегодня охват программы на популяционном уровне — более 70%. В Нидерландах в течение 20 лет после внедрения скрининга на рак молочной железы смертность в возрастной группе 55–74 года снизилась на 30%. 

Скрининг отличается от ранней диагностики — выявления заболевания на начальном этапе у людей с симптомами. Большинству онкологических пациентов в мире диагноз ставится как раз уже после появления симптомов. 

Идея обнаружить болезнь, когда симптомов еще нет, и начать лечение на ранней стадии, очень привлекательна. Но она работает с многочисленными оговорками. 

Чтобы оценить целесообразность популяционногоОхватывающего всю группу с риском развития болезни (например, всех женщин в возрасте от 45-50 до 69 лет для скрининга рака молочной железы) скрининга для того или иного онкозаболевания, принято ориентироваться на критерии, разработанные ВОЗ. Вот некоторые из них: 

• заболевание имеет серьезные последствия для здоровья 
• скрининговый тест должен быть достаточно точным и не вредить сам по себе
• доступно эффективное лечение этих болезней на ранней стадии
• есть доказательства, что лечение до появления симптомов более эффективно
• доказательства эффективности скрининга в идеале должны быть получены в рандомизированных испытанияхТип исследования, в котором участников разбивают на группы случайным образом (например, экспериментальная и контрольная), чтобы сравнить воздействие разных методов лечения или других вмешательств. Рандомизация уменьшает вероятность ошибок и влияния неучтенных переменных., где изучалось снижение риска смерти.

Сейчас доказательства и опыт внедрения скрининговых программ доступны для трех видов онкозаболеваний — рака шейки матки, рака молочной железы и колоректального рака. Консенсус по поводу скрининга этих онкологических заболеваний сложился в прошлом веке.

Запускаются также пилотные популяционные скрининговые программы для рака легкого. Есть исследования, показавшие эффективность скрининга рака предстательной железы. Но так как скрининг рака простаты ассоциирован с гипердиагностикойИзлишне тщательная диагностика; выявление заболеваний, которые не принесут человеку вреда и побочными эффектами от медицинских вмешательств (подробнее об этом — ниже), его пока не рекомендуют в качестве популяционной программы. 

Скрининг рака молочной железы и рака легкого выявляет уже возникшие опухоли. Скрининг колоректального рака и шейки матки может обнаружить предраковые состояния — полипы кишечника и дисплазию. Если их удалить, рак не разовьется. Однако бывает, что ранние предраковые изменения проходят без лечения, не становясь причиной болезни или смерти. 

Подробный разбор, кому и какие скрининговые обследования проходить — в нашем телеграм канале.

Когда скрининг может навредить

В некоторых случаях скрининг может принести больше вреда, чем пользы. Дело в том, что онкологические заболевания крайне неоднородны. Их сравнивают с черепахой, птицей и кроликом, которых мы пытаемся поймать с помощью скрининга. 

Птица — это агрессивные виды рака, она улетит прежде, чем мы ее заметим (то есть рак уже распространится к тому моменту, когда его можно будет обнаружить). Черепаха — опухоли, которые либо не прогрессируют, либо делают это так медленно, что не становятся причиной смерти и даже могут исчезнуть сами по себе; нам не нужно пытаться задержать их. 

Так, несмотря на значительную распространенность немеланомного рака кожи или опухолей щитовидной железы, большинство людей излечиваются без скрининга. Скрининг нужен, чтобы помочь задержать кролика — виды онкозаболеваний, которые прогрессируют относительно медленно и имеют более длительный бессимптомный период. 

Проблема в том, что с помощью скрининга отличить черепах от кроликов пока не получается, поэтому лечат всех. А у каждого лечения есть свои побочные эффекты.

Выявление заболевания само по себе — не всегда показатель эффективности скрининга. В Институте человеческого развития Макса Планка придумали такой гипотетический пример: есть две группы людей — одна проходила скрининг, вторая нет, все они умерли в возрасте 70 лет. Опухолевые клетки появились у всех в одно время, но в группе, которая не проходила скрининг, рак был обнаружен в возрасте 67 лет, за три года до смерти, а в группе, прошедшей скрининг, рак был обнаружен в 60 лет. 

Если смотреть только на количество людей, оставшихся в живых через пять лет после того, как у них был диагностирован рак, то скрининг кажется очень эффективным. Однако на самом деле все люди умерли в одном возрасте — как со скринингом, так и без него. Таким образом, скрининговый тест не заставил их жить дольше. Люди просто раньше узнали, что у них рак. 

Другой пример — «эпидемия» рака щитовидной железы в Южной Корее. Скрининг на этот вид рака часто предлагали пациентам в качестве недорогого дополнительного обследования в дополнение к программе скрининга на несколько видов рака, запущенной в Южной Корее в 1999 году. За 20 лет существования программы заболеваемость этим видом рака в стране выросла в 15 раз — однако смертность от него остается на одинаково низком уровне. От рака щитовидной железы, со скринингом или без, умирает совсем немного людей. При этом у операции по удалению этой опухоли могут быть серьезные последствия: большинству пациентов до конца жизни требуется заместительная терапия, у некоторых возникает паралич голосовых связок.  

Показатели смертности не всегда зависят от времени постановки диагноза, поэтому в исследованиях эффективности скрининга единственный способ избежать такой систематической ошибки, — это сравнить фактические показатели смертности у людей, прошедших скрининг, и тех, кто его не проходил. 

Гипердиагностика — не единственная проблема скрининга. У скрининговых методов есть также побочные эффекты: использование диагностического теста может быть сопряжено с риском осложнений. Например, в 2–4 случаях из 10 000 колоноскопия заканчивается перфорацией кишечника. Не так много, но учитывая количество тестов, которые человек может пройти за жизнь, риск столкнуться с осложнением выше, чем разовый риск. Кроме того, при массовом скрининге абсолютное число таких людей может быть высоким. 

Осложнения и побочные эффекты есть у всех тестов: маммография — для некоторых сама по себе очень неприятная процедура — сопряжена с небольшим низкодозовым воздействием радиации, а к побочным эффектам последующей биопсии относятся кровотечение или инфицирование места укола, образование гематомы. Кроме того, неточный тест может дать ложноотрицательный или ложноположительный результат. Первый может замедлить постановку диагноза, а второй — привести к ненужным обследованиям, у которых тоже есть осложнения, избыточному лечению, стрессу. Любое медицинское вмешательство снижает качество жизни человека без жалоб и симптомов.

Как оценить эффективность скрининга

Скрининг бывает организованным и оппортунистическим. Организованный скрининг — это четко прописанная и соответствующая определенным критериям программа, каждый его этап контролируется и оценивается, медики обучены в соответствии со стандартами брать анализы, читать снимки, работать с образцами. 

Оппортунистический скрининг — это все обследования, которые невозможно отследить и проконтролировать: например, чекапы от клиники, самостоятельные визиты человека к врачу по своему желанию. Также к нему относят программы, в которых охвачено 50% и менее таргетной группы. Эффективность оппортунистического скрининга ниже, затраты выше, баланс сдвинут в сторону вреда. Когда человек проходит отдельные обследования в медицинских организациях, нельзя гарантировать, что процедуры и их качество будут соответствовать лучшим практикам скрининга.

Пригодность скринингового теста определяется с помощью двух характеристик: насколько хорошо тест выявляет заболевание (это называется чувствительностью теста) и насколько точно обнаруживает тех, у кого заболевания нет (специфичность теста). Низкая специфичность означает частые ложноположительные результаты. Скрининговых тестов очень много — их чувствительность и специфичность могут сильно отличаться. 

Другая часто используемая метрика — number needed to screen (NNS). Это количество людей, которые должны проходить скрининг в течение заданного периода времени, чтобы предотвратить одну смерть от рака. Например, в одном из исследований низкодозовой компьютерной томографии в качестве скрининга рака легкого NNS составил 322. Это значит, что 322 человека из целевой группы должны пройти скрининг в соответствии с протоколом, чтобы предотвратить 1 смерть от рака легкого. 

NNS для скрининга рака шейки матки — 1140, колоректального рака — 588, рака молочной железы для женщин старше 50 лет — 543.

То есть даже если польза скрининга доказана, иногда он помогает небольшому количеству людей, но все участники программы скрининга подвергаются риску. 

Кроме того, организация скрининга требует больших затрат. Это затраты на организацию и проведение обследований, дополнительное лечение случаев, которые не были бы диагностированы без скрининга, потерю рабочего времени из-за участия населения в скрининге. 

«При этом на лечении рака не всегда получается сэкономить, так как растут расходы, связанные с дополнительными годами жизни: например, человек не заболел раком из-за скрининга, но позже у него диагностировали болезнь Альцгеймера. Кроме того, важно учитывать вред от скрининга, который может превышать пользу и без каких-то экономических расчетов. Однако возможно, что некоторые расходы российской системы здравоохранения можно снизить за счет организации скрининга, убрав ненужные обследования и осмотры, например, гастроскопию», — поясняет онкоэпидемиолог, директор Института междисциплинарных медицинских исследований Антон Барчук. 

Есть ли аналоги в России

Организованные программы скрининга в России не запущены. Скрининговые тесты, например, маммографию, цитологию шейки матки, анализ кала на скрытую кровь, предлагают проходить в рамках диспансеризациироссийская программа, цель которой, согласно нормативным документам, «профилактика и раннее выявление (скрининг) хронических неинфекционных заболеваний (..)». С одной стороны, на организованный скрининг диспансеризация не похожа, так как не соответствует критериям. С другой стороны, у диспансеризации есть потенциал и финансирование. 

«Запуск национальных проектов стоит начинать с небольших региональных пилотных программ. Обучить и аттестовать сотрудников медицинских учреждений и лабораторий, провести аудит оборудования и тестов. Нужен контроль качества обследований, сбор данных о каждом этапе скрининга», — добавляет Антон Барчук.

Например, в Москве и Санкт-Петербурге запущены пилотные программы скрининга рака легкого с помощью низкодозовой компьютерной томографии.